ビクトリージム入会お申し込み/キックボクシング・大会チケット販売・新日本キックボクシング協会所属・埼玉/キックボクシングビクトリージム

お申し込み内容※	東松山本部体験川越体験熊谷体験入間体験坂戸体験
お名前※	姓名
フリガナ※	セイメイ
保護者名（未成年のみ）	姓名
保護者名　フリガナ	セイメイ
住　所※	〒 -
電話番号※	- -
ＦＡＸ	- -
Ｅメール※
年　齢※	歳
生年月日※	西暦年月日
性　別※	男性女性
血液型※	A型 B型 O型 AB型
職業（学校名）
ご希望コース※	一般コース選手コースジュニアＵ－１５クラスウェイトコース（坂戸のみ）
格闘技歴※	ありなし
運動経験
入会目的
ご質問
ジムを何で知りましたか？※	看板　　電話帳　雑誌　パンフインターネット　ジムＨＰ Facebook twitter チラシ　フリーペーパー　紹介